专家谈治未病 2016-05-24 16:35:30

王绵之教授治疗高脂血症学术思想及经验

　　导师王绵之教授从事中医临床和教学、科研工作近60 载,他治学严谨,造诣精深,精研经典,博采众长,见解独到,自成一家。治病辨证准确,立法严谨,组方灵活,遣药精当,寓防于治,深得“上工治未病”之旨,又兼采西医知识,临证屡获卓效。从其对高脂血症的认识和辨证论治中可见一斑。

 

1 　审证求因　标本明辨

 

高脂血症是现代医学的名词,但用中医理论从病因、病机、治法等方面分析,属气血津液病变范畴,与痰浊、瘀血等证相似。导师认为,本病病机虽错综复杂,但不外虚、痰、瘀、滞四字,可以虚实两端概括之。虚乃脾弱气虚,实即痰瘀气滞。

 

1. 1 　脾虚气弱为病之本

 

脾为后天之本,气血生化之源,津液输布之枢纽。导师指出膏脂的化生、转运输布亦与脾密切相关《, 素问·经脉别论》曰“: 食气入胃 ,散精于肝 ,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四藏”;“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。《灵枢·营卫生会》言:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外。”《灵枢·五隆津液别》明确指出:“五谷之津液和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓而下流于阴股。”说明膏脂源于水谷精微,在脾、胃、肺、小肠、三焦、膀胱等脏腑的共同作用下,化生、转运、输布,脾为之统领。如《素问·六节藏象论》所言:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也, 此至阴之类通于土气。”《类经·藏象类》指出:“故通于土气。此虽若指脾而言,而实总结六腑者,皆仓廪之本,无非统于脾气。”导师深得《内经》之旨,而予以阐发,尤为强调脾在膏脂代谢中的重要作用,认为膏脂靠脾胃“游溢精气”所化,赖“脾气散精,上归于肺”以转运、输布,和调于五脏,洒陈于六腑,充养于百骸。“游溢精气”包括了胃的受纳腐熟,小肠之分泌清浊;“脾气散精”也与肝喜条达、主疏泄之功有关,尤其是营出中焦,是水谷精微所化,泌入于脉,化而为血,其与“仓廪之官”关系密切,所以可与现代医学中肝脏、胰腺、小肠的生化功能和脂类代谢过程相通。若饮食不节,过食肥甘厚味;或脾胃本虚,失其健运;或思虑过度,劳伤心脾,均可致脾虚气弱,失其“游溢精气”和“散精”之职,非但气血生化紊乱,膏脂转运、输布亦不利,滞留于营中,形成高脂血症,而见肢麻、胸闷或痛、心悸等症。故脾虚气弱为病之根本。导师诊病时,必察其舌脉,问其饮食,望其形体,审其气色,以辨脾气之强弱,以知病本之所在。

 

1. 2 　痰瘀气滞为病之标

 

本病的病位在血脉,而兼及其它脏腑。本病的发生除了与脾虚气弱有关外,与痰浊、瘀血、气滞密不可分。脾虚气弱,失其健运,津液不布,则水湿停聚而成痰,故“脾为生痰之源”。明·张景岳《景岳全书》曰:“凡非风之多痰,悉由中虚而然。”明·王伦《明医杂著·风症》说:“盖即津液之在周身,津液生于脾,水谷所乘,浊者为痰,故痰生于脾也。”清·冯兆张《锦囊秘录》亦曰:“惟脾虚不能致精于肺,不输水道,则清者难升,浊者难降,留滞于鬲,瘀而成痰。”痰浊不化,壅滞血脉,或脾虚气弱,血行乏力,均可致瘀血内停,王清任《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停而留瘀。”周学海《读医随笔》亦谓:“气虚不足以推血,则血必有瘀。”瘀血内停,亦能生痰。如《诸病源候论·诸痰候》指出:“诸痰者,此由脉壅塞、饮水积聚而不消散,故成痰也”。《明医杂著》言:“津液者,血之系,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若血浊气滞则凝聚而为痰。”清·唐容川《血证论》亦曰:“血积既久,亦能化为痰水”。“痰挟瘀血,遂成窠囊”(《丹溪心法》) ,壅遏气机,气机阻滞,痰瘀易生,相互影响,互为因果,致膏脂转运,输布不利,滞留营中,发为本病。综上,脾虚气弱为本,痰瘀气滞为标,虚实挟杂,本虚标实。饮食不节,过食肥甘,思虑过度及年老体衰,均可使脏腑功能失调,脾虚气弱而致痰瘀气滞,而后者壅滞血脉使膏脂转输失常,又是形成本病的直接原因。

 

2 　四诊合参　症结尽现

 

辨证是论治的前提,唯有认证准确,治疗才有针对性。《素问·至真要大论》说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之。”朱丹溪常言:“认证为先,施治于后。”喻嘉言亦说:“医不难于用药,而难于辨证。”导师精于望、闻、问、切,在望诊、切诊上造诣尤深,临证时审慎辨识,不爽毫发。认为,中医诊断不能无视实验室的理化检查,但又不能完全依赖检查结果,作为一名医师,必须用手去摸,用眼去看,用耳去听,用脑去思考,去伪存真,分析归纳,方能作出正确的诊断,为正确立法和遣药组方奠定基础。这在高脂血症的诊断中得以体现。肢麻是指肌肤不知痛痒,知觉减退或消失,为本病的常见症状之一。《内经》《、金匮要略》中称“不仁”《, 素问·逆调论》指出:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”《, 金匮要略》将其归于“血痹”和“中风”病门中。至金代始有麻木之名。刘河间首先将麻木不仁列为中风先兆。《丹溪心法》明确指出:十指麻木,是胃中有湿痰死血。《景岳全书·非风诸证治法》说:“盖气虚则麻,血虚则木,麻木不已则偏枯萎废渐至日增。”《寿世保元》亦曰:“盖其血气虚弱,不能周流于一身,于是正气为邪气所伏,故肢体顽麻,不知痛痒”,“遍身手俱足麻者,此属气血两虚。”清·何梦瑶《医碥》认为瘀血阻滞,“经络为之壅塞,皮肉为之麻木”。可见医家多将肢麻归于中风,或血痹证。导师对该症的辨识,独具匠心。认为肢体麻木,伴眩晕、头痛、耳鸣、舌暗红、苔白或薄黄但皆不润,脉弦滑或细为肝风之麻木;体形丰肥,麻木伴郁胀,呕恶、舌暗体胖、苔白腻、脉沉而濡者,为痰浊之麻木;肢体麻木伴疼痛,无有休止,舌暗有瘀点,脉涩或弦紧者,为瘀血之麻木;周身麻木,昼减夜甚,气短乏力,舌淡、苔白滑,脉弦细而弱者,属脾虚湿困之麻木;麻木见于肢端,或见口唇,伴心悸、失眠,舌淡苔薄白,脉细弱或涩者,多属脾虚血亏之麻木。而本病之麻木多在上肢, 既麻且酸, 伴心悸失眠、头昏、心胸闷或痛, 观其舌, 必色红不鲜或有瘀点, 中部苔厚而腻;诊其脉, 当弦滑或弦涩。经检查, 此类患者血脂每多高于正常水平。高脂血症患者常见心胸闷痛, 时有病人以“胃痛”就诊。对此, 导师必亲手探明部位, 如在鸠尾处属心痛, 鸠尾以下为上脘属胃病, 也有心胃同病, 痛在鸠尾而连上脘者,当结合兼症、舌脉作出判断。导师常据舌脉变化,测知其虚实轻重。若舌质偏暗, 苔厚腻或白或黄,多为痰浊内盛;舌暗有瘀点或瘀斑, 脉弦细涩或弦紧常为瘀血偏重;舌质暗偏淡, 苔中根部腻, 脉弦或滑, 多属气虚而多痰, 等等。导师认为, 真正掌握四诊精髓的意义, 不仅在于正确诊断疾病而不漏诊、误诊, 有时在现代医学的检查手段尚未作出明确诊断之前, 便可预知某些病变的存在, 做出超前诊断。此时, 疾病处于量变过程中, 病人可能尚无明显症状, 或疏于注意, 但往往脉象中已见端倪,当及时告诫患者, 采取防治措施, 防患于未然, 可收事半功倍之效。

 

3 　方证相合　治有缓急

 

针对本病病程较长,本虚标实,虚实互呈之特点,导师认为把握虚实之轻重,标本之缓急是本病论治之关键。立消补兼施,标本同治之大法。尤其重视对病之本脾虚气弱的治疗,补气健脾每每重用生黄芪、党参,生姜亦为必用之品。导师对黄芪与生姜的作用,体会颇深,认为生黄芪补气而升,具有向上向外的特点,正合“脾气散精,上归于肺”之性,又能“逐五脏恶血”,对脾胃气虚,不能散精,膏脂滞留营血者尤宜;生姜性温而散,化痰健胃,既助脾胃“游溢精气”,又利药物有效成分溶出,促进人体吸收,对痰多热象不明显,或脾胃因虚而寒者颇为适合。如此配用,意取“四君”而胜于“四君”,于本病甚为含拍。对痰浊、瘀血、气滞之标实证,导师主张在补气健脾同时,用渐消缓散之法,不宜攻伐,以免耗伤正气。治痰常以温胆汤加减,常用清半夏、化橘红、桔梗、茯苓、大贝母等,若痰浊壅盛,标实偏重者,多权宜合用枳实薤白桂枝汤加胆南星、白芥子等,一俟舌苔由紧腻变松浮、由厚变薄,即改用他药,中病即止;理气多用制香附、枳壳、桔梗、木香等,量取适中;活血化瘀善用桃红四物汤组方之法,常用桃仁、红花、丹参,适当配伍当归、白芍、地黄等阴柔补血之品,使祛瘀不伤正,又防理气耗气伤阴之弊,破血逐瘀之　虫、水蛭、虻虫等,尽量少用或不用。导师强调本病治疗当缓急有序,虚实兼顾,不可急于求功,应着眼于调理脏腑气血的功能,使气血阴阳趋于平衡,津液、膏脂代谢恢复正常,不可妄用峻烈之品,或滥投重剂,徒伤正气,使旧疾未去新患又起。这些均体现于导师以上的一法、一方、一药之中。

 

4 　衷中融西　师古求新

 

导师在临床实践中,十分重视在中医理论指导下借鉴现代医学方法和研究成果为我所用,继承不泥古,创新不离宗。高脂血症患者血脂升高,每伴有血液流变学的改变,呈现高粘、高凝状态,导师认为这是痰瘀互结的最好见证。因此在辨证用药的基础上,适当选用现代药理研究证实有降脂作用的药物如泽泻、黄芪、半夏、薤白、桑寄生、决明子、何首乌、山楂等,以及具有降脂和改善血液流变学、降低血粘度的活血化瘀方药如补阳还五汤、血府逐瘀汤等方提高疗效。如气虚而血脂升高者,可用黄芪、黄精;痰湿兼食滞者,可用泽泻、半夏、山楂;肾虚者,可用何首乌、桑寄生、杜仲。导师临证,善用“组药”,药物选择注重其各自特点及与脏腑之间的关系。如治脾虚气弱,痰浊内阻之证,常用“组药”为黄芪、半夏、茯苓、制香附。生黄芪大补脾肺之元气,可使气旺血畅水行《, 名医别录》谓“: 黄芪逐五脏间恶血 ,补丈夫虚损,五劳羸瘦。”清半夏主入脾胃,兼入肺,能行水湿,降逆气善祛脾胃痰浊,茯苓专入脾胃,兼入心肺,色白入肺,味甘入脾,味淡渗湿,书载上渗脾肺之湿、下伐肝肾之邪,其气先升,以清肺化源,后降,以利水,佐半夏祛痰湿。香附入肝经而疏肝解郁,入三焦而除气滞,为理气佳品,可使黄芪补而不壅,又助苓、夏祛痰化湿。诸药相合,肺脾并治,兼畅气机,脾气健则化源充,肺气旺而津液布,三焦畅则气化正而水道疏利,何虑痰浊不去。药用平和,平中见奇,非上工不能为。对活血化瘀之品,导师用之颇为严谨,总以祛瘀不伤正为原则,凡见瘀血之证,每桃仁、红花相须为用以活血化瘀,必配当归、白芍补血养血、寓养于活,常入怀牛膝通利血脉以引瘀血下行;若瘀血甚者,酌加　虫、乳香、没药;血虚明显者,多配熟地、麦冬、阿胶;气虚血瘀者,必加生黄芪补气行血;偏热者,加赤芍、丹皮;寒象明显者,加桂枝或肉桂;疼痛明显者,加郁金、延胡等。对女性患者,导师主张利用经期活血祛瘀,可使瘀血随经血而出,效捷而不伤好血,常用茺蔚子、桃仁、红花、当归等,经期一过,即改用养血益气之品,以达祛瘀生新之目的,这些均是导师几十年临床经验之精华。

 

5 　组方严谨　遣药精当

 

王氏降脂方基于本病虚实挟杂之特点,针对脾虚气弱,痰瘀气滞而设,标本兼顾,消补并施,重在补虚治本。主要药物有生黄芪、党参(气虚甚者用人参) 、半夏、泽泻、茯苓、丹参、何首乌、当归、怀牛膝、制香附等。方中重用生黄芪脾肺并补,补而不守,人参大补脾肺之气,补而不走,两者相须为用,走守结合,培补后天以治生痰之源;泽泻、茯苓、清半夏燥湿化痰 ,渗利水湿 ,使邪有出路“, 一味丹参 ,功同四物”与怀牛膝、当归、何首乌相配,活血祛瘀,通利血脉,补血养血,祛瘀不伤正,更有制香附疏肝理气解郁,调畅三焦气机,与补药相合,补而不壅;与化痰药相伍,气顺痰自消,与活血相配,气畅血行。其它药物亦围绕上述病机而设。诸药相合,标本同治,消补兼施,消不伤正,补而不滞,组方严谨,遣药精当,立意

深明,为导师治疗本病经验特色之体现,临证用之,每获良效。导师反复强调,人自身便是一个有机的整体,每个脏器,每个组织器官无不互有联系,同时又与天地相应, 尤其应当注意的是与周围的社会环境息息相关。所以治病不能单纯顾病,要时时刻刻牢记是在治病人, 这个人不仅是生物人, 更是社会人。“三因制宜”之理易知, 用于临床实践甚难, 它体现于上工的一方一药之中, 本方中配伍疏肝理气、调整情志之品, 体现了这一学术思想, 给学生以启迪。

 

6 　节食安居　以利康复

 

导师在药物治疗的同时,十分重视病人的饮食起居,因为本病的发生与之密切相关。《素问·通评虚实论》说:“消瘅、仆击、偏枯肥贵人则膏梁之疾也。”《素问·奇病论》曰:“肥者令人内热,甘者今人中满”《, 素问·生气通天论》言“: 味过于甘 ,心气喘满”;“味过于辛,筋脉沮弛精神乃央”。明·王肯堂指出:“久食膏梁厚味,肥甘之品,伤人心脾。”《医宗己任编》说:“其病之始,皆由不节嗜食,不慎喜怒,膏梁炙　酒酩潼乳”。尤其近年来,随着生活水平的提高,饮食结构的改变,高胆固醇及脂肪类食物比重增加,本病的发病率逐年提高。对此,导师每每嘱托病人饮食宜清淡,量要适中,荤素搭配要合理,忌食生冷辛辣,尤忌肥甘油腻,少饮咖啡,禁止饮酒;谆谆告诫病人,生活要规律,惜精神,除妄念,节房室,戒恚怒,免忧虑,如是方可助药生效,利于康复,防止复发。正如《灵枢·本神》所说:“必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视。”